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美容医療初診予約

下記のフォームに必須事項をご記入の上、一番下の「確認」ボタンを押してください。
お急ぎの方は、お電話にてお問い合わせください。【TEL】0422-72-8650

【予約について】

当医院は、一般外来診療の場合手術予約以外は予約は受けておりません。
美容皮膚科に関しては完全予約制とさせていただいております。

尚、メールの返信ですが、休診日中の返信が出来かねます。
その場合2,3日ご返信が滞る事もございますので余裕をもってご予約いただければと存じます。

待ち時間のストレスを解消し、スムーズな施術を心がけております。
美容施術の次回のご予約は、ご来院当日に受付でお決めいただくかお電話でのご予約を承っております。
各院まで直接お電話ください。

お名前
フリガナ
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年齢
※未成年者の場合は保護者の同意が必要です
性別
ご希望連絡方法
第一ご予約希望日
第二ご予約希望日
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点滴
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