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尋常性疣贅 (イボ) の治療 (医療関係者向け)

尋常性疣贅(イボ)は高い有病率の割には決定的な治療がなく、本邦においては漫然と液体窒素による冷凍凝固術が行われていることが多いようです。冷凍凝固術は簡便で優れた治療であるのは間違いないが、それ一辺倒では限界があります。足底の固くなったイボなど、冷凍凝固術だけでは到底治らない場合も多々あります。

総 論

高い有病率にもかかわらず、イボは治療上の困難をもたらすことが多いです。単独治療は、すべてのケースで完全寛解を達成することはできません。最も一般的な治療法は、冷凍凝固術とサリチル酸 (SA) です。その他、化学物質 (例えば、カンタリジン、ホルムアルデヒド、フェノール)、化学療法(例えば、podofilox、フルオロウラシル、ブレオマイシン硫酸塩)、接触皮膚炎を起こす免疫療法 (例えば、ジニトロクロロベンゼンスクアリン酸ジブチルエステル)と、免疫調節剤 (例えば、インターフェロン、イミキモド)、外科的切除、掻爬(そうは)とレーザー治療などがあります。

疣贅(イボ)の治療の理想的な目的は、損傷を作ることで長期免疫を誘発し、再発なしでイボを除去することです。すなわちイボを破壊するのはなく、免疫を誘導することが大事であるということです。

治療各論

サリチル酸 (保険適応)

サリチル酸は、徐々にウイルス感染した表皮を破壊することによって作用する角質溶解剤です。その軽度の刺激は、免疫応答を刺激することがあります。サリチル酸だけで12週間かけて足底疣贅の84%の患者と尖圭コンジローマの67%の患者のクリアランスに成功したとの報告もあります。ただし日本で保険適応のあるサリチル酸は10%程度のものしかなく、疣贅の治療を行うにはじゅぶんな濃さがありません。あくまでその他の治療の補助に止まるでしょう。

冷凍凝固術

液体窒素 (LN2, −196°C) が本邦では最もよく使用される薬剤です。ジメチルエーテル/プロパン混合物 (−57°C) がまたその利便性のために使用されるが、細胞壊死のために十分な組織の温度を誘導する有効性は低いです。冷凍凝固術は、HPV 感染したケラチノサイトの単純な壊死破壊するほか、おそらく効果的な細胞免疫応答を助長する局所炎症を誘発することによってイボの治療に影響を与える可能性があります。

多くの医師は、スプレーを使用するが、綿ウールのスティックは、依然として広く使用されています。これは目の近くや子供や疣贅を治療するときに望ましい場合が多いです。

治療の手技は治療者により異なり、強い場合もあれば弱い場合もあります。

焼灼法/焼灼 (しょうしゃく)・掻爬 (そうは)

イボの外科的切除は欧米では広く行われており、特に鈍的掻爬、ついで電気メスによる焼灼が多いです。特に顔や手足の糸状疣贅に対して便利かもしれません。ある研究では、65~85%の患者の成功率が報告されています。瘢痕形成は、これらの治療の後によく見られ注意が必要です。再発も多く最大で30%の患者様に再発が見られます。足底の瘢痕化はこの治療で最も大きな副作用です。

化学焼灼 : 硝酸銀

銀硝酸の繰り返しの日常使用を伴う化学焼灼は、イボのクリアランスを有効ですが、時折、色素性の傷跡が発生することがあります。70名患者を対象となるプラセボ対照研究では、9日間で硝酸銀の治療を行なった群では3回行うことで、43%のイボの寛解と26%のイボで改善を見られ、プラセボに比べ有効な治療であることがわかりました(プラセボ群で11%の寛解と14%の改善が見られました。)

レーザーと光療法

ご存知の通り、様々なレーザー治療が、イボ治療のために検討されています。二酸化炭素 (CO2)レーザー、エルビウム: ヤグレーザー(Er:yag)、パルス色素(PDL)、およびNd:yagレーザーが含まれます。

●二酸化炭素レーザー(炭酸ガスレーザー、CO2レーザーと同義)

CO2レーザーは、イボの最初のレーザー治療として最初に行われ、1980年代から使用されています。水によって吸収される10600 nmの赤外線の波長が照射することで治療を行います。CO2レーザーは2つのメカニズムによって疣贅を治療します。まず、レーザービームはイボの血管を焼灼します。2番目に、ビームが、HPV感染が感染している表皮の層を蒸発させます。2つの論文でCO2レーザーによるイボの治療を行なった所、12ヶ月で 64~71%の人の疣贅の治癒したと報告されています。しかし、術後の痛みや瘢痕形成といったリスクがあります。

●パルス色素レーザー

パルス色素レーザー(PDL)は、ヘモグロビン吸収ピークと一致する585から595 nm の波長を発します。PDLは、疣贅に栄養を供給するために作られた拡張した毛細血管を破壊します。これによってウイルス分子の宿主である表皮細胞を飢えさせるという仮説があります。更に、PDL はウイルスの熱に敏感な固有の結果として、HPV ウイルス自体を破壊することが示唆されています。

●Nd:YAGレーザー

仮定されているNd:yagのイボ治療におけるメカニズムはPDLレーザーに似ています。Nd:yagレーザーは、1064 nm の波長を放出し、ヘモグロビンのターゲット800nmと1100 nmの間に適度な吸収ピーク、疣贅の拡張した真皮血管の凝固と破壊を行うことでイボの感染している細胞を飢えさせることでイボを除去していう説があります。メラニン色素を含むイボであれば、メラニン色素に反応し、イボの感染した細胞自体を破壊するという機序もあります。

●Er:yagレーザー

そのEr:yagレーザーは2940 nmの波長を発し、10600-nmのCO2レーザーに比べて10倍以上の水に対する選択性であります 。したがって、Er:yagレーザーが、熱損傷を最小限に抑えながら、組織を蒸発します。イボの治療におけるメカニズムは、正常の組織が視覚化されるまで、一層ごとに病変の表皮を直接焼灼します。

その他のレーザー

他のレーザー治療機に関しても、イボ治療の治験が行われています。Yangらホルミウム: YAGレーザー (波長、2140 nm の;)を使用し、顔面疣贅を持つ42名の患者を治療し、すべての疣贅を1セッション後にクリアしました。(顔のイボは治りやすいことを考慮する必要があります)。副作用は軽度であり、軽度の萎縮性瘢痕(7%)と色素の変化(14%)が見られましたが、6ヶ月後のフォローアップで改善されました。532-nm カリウムチタニルリン酸 (KTP) レーザーもイボ治療で検討されています。

●光線力学的療法(フォトダイナミックセラピー)

この処置は、イボの感染した細胞にアミノlaevulinic酸 (ALA)のような光吸収性の化学薬品を吸収させることにより決まります。レーザーまたは非レーザー光をターゲットとなる組織に照射することで、光酸化させ損傷させます。20%のALAもしくはプラセボ(偽薬)クリームのいずれかの適用後の589-700nmレーザーの3回の治療を受けた45名の患者において、ALAを用いレーザーを照射された群では4ヶ月の後に疣贅のクリアランスやイボのサイズの減少の大幅な改善を生み出したことを示しました。

殺ウイルス療法

●ホルムアルデヒド

ホルムアルデヒドは殺ウイルス活性また、0.7% ゲルまたは3%の溶液として海外で使用されることがあります。通常のイボ治療法と組み合わせることでウイルス疣贅のクリアランスを早める可能性があります。足底疣贅を持つ200人の子供は6〜8週に3%ホルムアルデヒド溶液で使って、疣贅の80%のクリアランスが見られました。

●グルタルアルデヒド

グルタルアルデヒドは、海外では10%の溶液またはゲルとして利用可能であり、ホルムアルデヒドのようにそれは皮膚を硬化させ、そのほかの治療とのコンビネーションが容易になります。20%のソリューションを使用して非対照試験では、3ヶ月、毎日一回で25人の患者の72%で、疣贅を完治させました。この処置では、皮膚の色素沈着のリスクがあります。また20% グルタルアルデヒドの使用により皮膚壊死の報告がありました。

化学療法(抗細胞分裂薬)

●ポドフィリン・ポドフィロトキシン

ポドフィリン、ポドフィロトキシンの混合物内の有効成分、抗細胞分裂薬(抗有糸分裂薬)として機能します。肛門性器部の疣贅の治療で使用されることが多いです。治療が有効である可能性があるが、激しい炎症、無菌膿疱形成と二次感染の危険性があります。日本では販売されていません。

●ブレオマイシン

イボ病巣内に細胞毒性物質ブレオマイシンを注入する方法は他の治療法で失敗した疣贅を治療するために使用されています。研究では、250-1000U/mLのブレオマイシンの濃度を使用しています。これより濃度が高くても効果は高くならないことがわかっています。ブレオマイシンの使用で31%〜100%の応答率が報告されています。治療中、治療後の痛みは主な制限要因です。結果となる壊死は、瘢痕化、色素の変化と爪の損傷を引き起こす可能性があります。局所麻酔が必要になることが多いです。ブレオマイシンは、通常の注射器を使って注入されることができます。そのほか、入れ墨器具を改造したもの、真皮への多穿刺注射、または単にブレオマイシン一滴を垂らしてから微小な針で繰り返しイボをチクチクする方法などが考案されています。62名の患者を対象として非対照研究は、毎月の治療により、平均して4ヶ月後には、92%の患者に成功率を示しました。ブレオマイシンの病巣内注射後に有意な全身性吸収が報告されていますので、妊娠中の女性で使用すべきではありません。

●レチノイド(ビタミンA誘導体

レチノイドは、ニキビ治療、小じわ治療などでよく用いられるクリームですがイボの治療にも用いられます。0.05% トレチノインクリームを用いた25人の子供のイボを対象として無作為化対照試験は、25人のプラセボ群の32%と比較して、トレチノインを使用した群では85%の完治率を示しました。レチノイドの内服がイボ治療に効果的であるとの報告も数例あります。

免疫刺激療法

●局所感作

イボにかぶれ物質を塗布することで、免疫を誘導することでイボを治療します。かぶれ(遅延過敏症)の誘発は、イボの治療として使用されています。ジニトロクロロベンゼンそしてスクアリン酸ジブチルを使用されているが、ほとんどの研究は、diphencypronの効果を研究していました。2つの大規模なオープン研究は、diphencyproneの有望な結果を示しています。一つでは、diphencypronは、8週間で134名の患者に毎週使用され、60%の応答率となりました。別のレトロスペクティブ研究では、平均して3週間ごとに治療した48人の患者の88%は14週間の間に顕著に改善が見られました。この治療の欠点は、厄介な湿疹反応がある一方で、一部の患者では効果がないという点です。

●シメチジン

シメチジンは、元々は胃薬として使われている薬ですが理由不明の免疫効果があり、疣贅を治療するための使用が提唱されています。いくつかのオープントライアルは、有効性を示唆したが、対照試験はプラセボ以上の利点を示しませんでした。

まとめ

当院では患者様の症状に合わせて治療を行いますが、1~2週に一度の冷凍凝固術を基本とし、改善がなければ炭酸ガスレーザーを行うという方針としております。

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