本日は図書館にて2011年の皮膚科関連、アレルギー関連の雑誌を一通り見てきました。
　アトピー性皮膚炎に関しては
　完全食物アレルゲンと思われていたものも実は経皮的に感作されているのではないか？
というテーマが印象的でした。完全食物アレルゲンというのは、食べることによって消化管で感作され、再度食べることにより、アレルギー反応を起こすもののことで、卵、牛乳、小麦などが代表です。ピーナッツもそうだと思われていたのですが、実は経皮感作によってアレルギーを引き起こしている可能が高いということが分かりました。それはかなりインパクトのあることなのですが、卵も経皮感作されうるのではないか、という話まで乗っていました。
　つまりアトピー性皮膚炎はアレルギーからではなく、角質のなんらかの脆弱性から発症しているということで、数年前から言われていることですが、2011年も大きな話題になっていました。アトピーにおける角質の脆弱性と、アレルギーは互いに卵と鶏の関係で、どちらからスタートしているのかはわからなかったのですが、角質の脆弱性からスタートしている可能性が高まってきたのです。これは我々皮膚科医にとってとても励みになる見解で、乳児期から徹底的にスキンケアを行えば、アトピー性皮膚炎になっていたであろう方のアトピー性皮膚炎を発症させずに済む、もしくはより軽症で抑えることが可能になるということが示唆させるわけです。
　そのほかTh17や好塩基球が発症に大きな役割を果たしているかもしれない、という話題も印象的でした。血中TARC値という病勢の測定方法も一般化してきているようです。遺伝子解析も進んできているようです。やはり遺伝子解析がアトピー性皮膚炎という非常に複雑な疾患の病態理解のカギになるのでしょうか？
　尋常性乾癬に関しては、やはり生物学的製剤の話題が中心です。生物学的製剤の有効性は私もよく分かっていますが、やはりその費用と、検査の煩雑さはやはりネックになると思います。費用が安く、（副作用がほとんどないため）検査があまり必要ない生物学的製剤が出てきたとき、もしくは尋常性乾癬をコントロールするのではなく、完治させてしまう生物学的製剤が出てきたときはすごいインパクトになると思います。
　尋常性ざ瘡に関しては病態の理解がさらに進んだ印象があります。治療方針に関しては特に目新しいものはありません。
　
　明日より診療を開始します。正月気分もすっかり抜け、明日より診療を再開するという緊張感を感じています。全力で頑張りますので、なにとぞよろしくお願いします。

　無事、２０１１年の診療を終了することができました。本当にありがとうございました。
　とはいえ、まだ全快されていない患者様も多く、手放しで喜ぶことができない気持ちもあります。お変わりなく、穏やかに年末年始をお過ごしいただけますように、心からお祈りしたいと思います。
　
　今年は慣れない点が多く、患者様にご迷惑をおかけしたことも多かったと存じますが、来年はさらに患者様に期待にお答えできるように全力を尽くす所存ですので、なにとぞよろしくお願い申し上げます。
　

　また日本皮膚科学会雑誌から円形脱毛症の病態update（伊藤泰介先生）の内容を簡単に紹介しておきます。
　成長期毛の毛包は”immune privilege”と呼ばれる、免疫抑制状態が維持されており、その”privilege”(特権）が破綻することにより、円形脱毛症が起こってくるのかもしれないという話です。
　円形脱毛症は、自己の免疫細胞が誤って毛包を攻撃してしまうことにより発症する可能性が高いのですが、そもそも成長期の毛包は免疫細胞の攻撃を受けないように保護しているメカニズムがあり、そのメカニズムが破綻することで円形脱毛症が発症しているのかもしれないということです。
　免疫というメカニズムは炎症等の免疫反応を起こすこと（例えば、外敵に対する攻撃性）のみに注意が向いてしまいますが、同程度に炎症を起こさない、免疫反応が暴発しないよう抑制し、コントロールしている複雑な機能があり、その破綻によりさまざまな皮膚疾患が起こってきているとうことが改めて認識させられました。
　よく患者様が円形脱毛症などを患われると、「疲れやストレスで免疫が弱ってしまったから、この病気になってしまった」と考える方がおられますが、正確には「疲れやストレスで免疫反応を抑制する機能が低下してしまったから、この病気になってしまった」といったほうが正確なのかもしれません。

　日本皮膚科学会誌が送られてきましたが、年末の臨時増刊号で今年の総会のまとめとなっているので、患者様にとって有益と思われるところを掻い摘んで紹介していきたいと思います。
　接触皮膚炎（かぶれ）は皮膚科医が診療する頻度の高い疾患で、原因がはっきりとわかる場合（ぎんなんを拾ってから手がかゆくなった、ネックレスをするようになってから首に発疹ができた、ベルトのバックルがあたるところに重度の皮膚炎がある、毛染めをしてから逃避に湿疹ができた、など）は容易に原因物質を同定することができますが、そうでない場合も多々あります。
　原因がはっきりわからない場合は、「湿疹」と診断され、漫然とステロイド外用薬が使われていることがあり注意が必要です。
　高山かおる先生による「接触皮膚炎ガイドラインの内容と使い方」では、経過長期の場合は、短期的な場合と比べて原因を特定することが困難なことがある記載されております。
　シャンプー、リンスの洗髪剤、職業性のもの、ニッケルなどの金属、目の周囲の場合はビューラーに含まれるニッケル、化粧品、点眼薬、そのほか傷に対する消毒薬、抗生物質含有軟膏などが原因となることがあるとされています。シャンプー、リンスの接触皮膚炎は、頭皮よりも頸部、前頭部などの生え際、前胸部などの洗髪剤が濃く流れ落ちる部位に湿疹病変を呈します。
　以下、私の意見ですが、この中で、特に診断が難しいのは、シャンプー、リンスの洗髪剤による接触皮膚炎です。
　一般的に接触皮膚炎の確定診断は、パッチテストで行います。パッチテストというのは、原因として疑われる物質を、絆創膏のようなものに塗布し、上腕に４８時間貼り付けておき、そこにアレルギー反応が出るかどうか調べる検査です。しかし皮膚炎が起こっているからといって簡単にその物質によるアレルギーと診断することはできません。例えば、シャンプーやリンスはそのままパッチテストをしても、多くの方で刺激反応が出て皮膚炎を引き起こしてしまうでしょう。シャンプーやリンスは洗い流して使うもので、４８時間も皮膚に残っていることが想定されていないからです。それは刺激性接触皮膚炎で、アレルギー性接触皮膚炎とは厳密に区別しなければなりません（そのあたりのことを詳しく知りたい方は、以前のブログをご参照くださいhttps://mitakahifu.com/contact-dermatitis1/　）。シャンプーやリンスなどの場合は１０倍、１００倍に希釈してからパッチテストを行わなければなりません。さらに陽性と出た場合でも慎重に経過観察し、刺激性接触皮膚炎ではないか見極めなくてはなりません。
　化粧品によるかぶれについては（化粧品皮膚炎、関東裕美先生著）でまとめられております。
　そこでは化粧品皮膚炎というのは化粧品による刺激性、アレルギー性接触皮膚炎の両方をさしているようです。その論文の中では、ある化粧品によるアレルギー性接触皮膚炎と患者様が思い込んでいる場合でも、実際は化粧品では反応せず、洗浄剤による刺激反応のみがみられることが多い、と記載されています。
　まさにこれは当院でもよく経験することで、「顔に湿疹ができたから、化粧品のせいではないか？」とおっしゃる患者様にパッチテストを施行したところ、全く化粧品では反応しないということは頻繁にあります。その場合は、洗浄剤による刺激反応や、洗いすぎによる皮膚のバリア機能の低下を考えなければなりません。

　尋常性魚鱗癬（じんじょうせいぎょりんせん）という皮膚がカサカサする疾患があります。有病率は250人に1人とそれほど珍しい疾患ではないのですが、ご存知の方が非常に少ない疾患のようですのでご紹介しておきます。
　尋常性魚鱗癬は常染色体優性遺伝形式をとり、ご両親のうち、どちらかがこの疾患をお持ちなら、男女問わず５０％の確率でお子様に遺伝します。
　１～４歳ころから四肢や背側の皮膚がカサカサしだし、少し厚くなった鱗屑（ふけ）が魚のうろこのように見えなくもないため、魚鱗癬という病名がついています。ただの乾燥肌とどう違うのか？と思われる方もおられると思いますが、確かに区別が難しく、見落とされていることが多いと思われます。例えば１日100人の患者様が来られる皮膚科クリニックでは単純計算でも３日にお１人は尋常性魚鱗癬の患者様が来られるはずであります。さらに皮膚科に来られる集団は、そうでない方の集団よりも尋常性魚鱗癬の患者様が多く含まれているはずであり、２日に１人、もしくは１日に１人、尋常性魚鱗癬の方を診察してもおかしくないはずです。
　しかし現実的には尋常性魚鱗癬と診断される方がかなり少ないのは、やはり診断の難しさにあるのではないかと考えております。
　診断のポイントは遺伝形式と、膝窩や肘窩などの関節屈側部には病変がみられない点です。そういうと非常に診断が簡単そうに見えますが、現実にはそれほど簡単ではなく、尋常性魚鱗癬の患者様が乾燥性の湿疹やアトピー性皮膚炎を合併した場合は、関節屈側部にも病変がみられるようになり、そうなれば通常の小児乾燥性湿疹や、アトピー性皮膚炎との鑑別は困難を極めるようになります。
　尋常性魚鱗癬の患者様のうち約半数の方はアトピー性皮膚を合併すると報告されていますが、逆にアトピー性皮膚炎の患者様のうち尋常性魚鱗癬の合併率は３～３０％と報告されているようです。３～３０％というのは非常に幅のある数字であり、すこし言葉が悪いのですが、まともな数値とは言い難いように感じます。
　このことが間接的にどれほど尋常性魚鱗癬の診断が難しいかを物語っています。つまりアトピー性皮膚炎の患者様を拝診した場合、皮膚がカサカサしていることが多いのですが、それが魚鱗癬によるものなのか、皮脂腺が未熟なためなのか、軽度の湿疹に伴って二次的に乾燥が目立つのか、区別することは容易ではないということを示しています。
　しかし鑑別のポイントはいくつかあり、例えば、軽度の湿疹に伴って二次的に乾燥が目立つ方の場合は、湿疹を治せば、乾燥もなくなるという点などがあげられます。