日本皮膚科学会誌が送られてきましたが、年末の臨時増刊号で今年の総会のまとめとなっているので、患者様にとって有益と思われるところを掻い摘んで紹介していきたいと思います。
　接触皮膚炎（かぶれ）は皮膚科医が診療する頻度の高い疾患で、原因がはっきりとわかる場合（ぎんなんを拾ってから手がかゆくなった、ネックレスをするようになってから首に発疹ができた、ベルトのバックルがあたるところに重度の皮膚炎がある、毛染めをしてから逃避に湿疹ができた、など）は容易に原因物質を同定することができますが、そうでない場合も多々あります。
　原因がはっきりわからない場合は、「湿疹」と診断され、漫然とステロイド外用薬が使われていることがあり注意が必要です。
　高山かおる先生による「接触皮膚炎ガイドラインの内容と使い方」では、経過長期の場合は、短期的な場合と比べて原因を特定することが困難なことがある記載されております。
　シャンプー、リンスの洗髪剤、職業性のもの、ニッケルなどの金属、目の周囲の場合はビューラーに含まれるニッケル、化粧品、点眼薬、そのほか傷に対する消毒薬、抗生物質含有軟膏などが原因となることがあるとされています。シャンプー、リンスの接触皮膚炎は、頭皮よりも頸部、前頭部などの生え際、前胸部などの洗髪剤が濃く流れ落ちる部位に湿疹病変を呈します。
　以下、私の意見ですが、この中で、特に診断が難しいのは、シャンプー、リンスの洗髪剤による接触皮膚炎です。
　一般的に接触皮膚炎の確定診断は、パッチテストで行います。パッチテストというのは、原因として疑われる物質を、絆創膏のようなものに塗布し、上腕に４８時間貼り付けておき、そこにアレルギー反応が出るかどうか調べる検査です。しかし皮膚炎が起こっているからといって簡単にその物質によるアレルギーと診断することはできません。例えば、シャンプーやリンスはそのままパッチテストをしても、多くの方で刺激反応が出て皮膚炎を引き起こしてしまうでしょう。シャンプーやリンスは洗い流して使うもので、４８時間も皮膚に残っていることが想定されていないからです。それは刺激性接触皮膚炎で、アレルギー性接触皮膚炎とは厳密に区別しなければなりません（そのあたりのことを詳しく知りたい方は、以前のブログをご参照くださいhttps://mitakahifu.com/contact-dermatitis1/　）。シャンプーやリンスなどの場合は１０倍、１００倍に希釈してからパッチテストを行わなければなりません。さらに陽性と出た場合でも慎重に経過観察し、刺激性接触皮膚炎ではないか見極めなくてはなりません。
　化粧品によるかぶれについては（化粧品皮膚炎、関東裕美先生著）でまとめられております。
　そこでは化粧品皮膚炎というのは化粧品による刺激性、アレルギー性接触皮膚炎の両方をさしているようです。その論文の中では、ある化粧品によるアレルギー性接触皮膚炎と患者様が思い込んでいる場合でも、実際は化粧品では反応せず、洗浄剤による刺激反応のみがみられることが多い、と記載されています。
　まさにこれは当院でもよく経験することで、「顔に湿疹ができたから、化粧品のせいではないか？」とおっしゃる患者様にパッチテストを施行したところ、全く化粧品では反応しないということは頻繁にあります。その場合は、洗浄剤による刺激反応や、洗いすぎによる皮膚のバリア機能の低下を考えなければなりません。

　尋常性魚鱗癬（じんじょうせいぎょりんせん）という皮膚がカサカサする疾患があります。有病率は250人に1人とそれほど珍しい疾患ではないのですが、ご存知の方が非常に少ない疾患のようですのでご紹介しておきます。
　尋常性魚鱗癬は常染色体優性遺伝形式をとり、ご両親のうち、どちらかがこの疾患をお持ちなら、男女問わず５０％の確率でお子様に遺伝します。
　１～４歳ころから四肢や背側の皮膚がカサカサしだし、少し厚くなった鱗屑（ふけ）が魚のうろこのように見えなくもないため、魚鱗癬という病名がついています。ただの乾燥肌とどう違うのか？と思われる方もおられると思いますが、確かに区別が難しく、見落とされていることが多いと思われます。例えば１日100人の患者様が来られる皮膚科クリニックでは単純計算でも３日にお１人は尋常性魚鱗癬の患者様が来られるはずであります。さらに皮膚科に来られる集団は、そうでない方の集団よりも尋常性魚鱗癬の患者様が多く含まれているはずであり、２日に１人、もしくは１日に１人、尋常性魚鱗癬の方を診察してもおかしくないはずです。
　しかし現実的には尋常性魚鱗癬と診断される方がかなり少ないのは、やはり診断の難しさにあるのではないかと考えております。
　診断のポイントは遺伝形式と、膝窩や肘窩などの関節屈側部には病変がみられない点です。そういうと非常に診断が簡単そうに見えますが、現実にはそれほど簡単ではなく、尋常性魚鱗癬の患者様が乾燥性の湿疹やアトピー性皮膚炎を合併した場合は、関節屈側部にも病変がみられるようになり、そうなれば通常の小児乾燥性湿疹や、アトピー性皮膚炎との鑑別は困難を極めるようになります。
　尋常性魚鱗癬の患者様のうち約半数の方はアトピー性皮膚を合併すると報告されていますが、逆にアトピー性皮膚炎の患者様のうち尋常性魚鱗癬の合併率は３～３０％と報告されているようです。３～３０％というのは非常に幅のある数字であり、すこし言葉が悪いのですが、まともな数値とは言い難いように感じます。
　このことが間接的にどれほど尋常性魚鱗癬の診断が難しいかを物語っています。つまりアトピー性皮膚炎の患者様を拝診した場合、皮膚がカサカサしていることが多いのですが、それが魚鱗癬によるものなのか、皮脂腺が未熟なためなのか、軽度の湿疹に伴って二次的に乾燥が目立つのか、区別することは容易ではないということを示しています。
　しかし鑑別のポイントはいくつかあり、例えば、軽度の湿疹に伴って二次的に乾燥が目立つ方の場合は、湿疹を治せば、乾燥もなくなるという点などがあげられます。

　茶のしずく石鹸に小麦由来成分が入っており、それを使用した方の中にアナフィラキシー反応などの重篤な症状に陥った方がおられました。
　被害者の方の一刻も早い回復をお祈りしたいと思います。
 　なぜ、そのようなことが起こったのかを考察することは、大事なことなので述べさせていただきます。
　そもそも小麦に対する食物アレルギーをお持ちの方の場合、茶のしずく石鹸を使えば、皮膚から小麦由来成分が侵入し、それに対してアレルギー反応を示し、最悪の場合、アナフィラキシー反応という強いアレルギー反応を引き起こします。
　小麦由来成分が皮膚を通過するのか？と疑問を持たれる方もいらっしゃると思います。確かに健康な皮膚はある程度以上の分子量のものは通過しないようになっておりますが、湿疹あったり、小さな傷があったりすると、かなり大きな分子量のものも通過させてしまうことになります。
　さて、今回はもともと小麦に対する食物アレルギーのない方の中にも、茶のしずく石鹸でアレルギー反応が出てしまったということが報道されています。
　このことをどう考えればいいのでしょうか？それは皮膚から何度か小麦由来成分が侵入し続けると、いずれそれに対するアレルギー反応を起こすようになりうる、ということなのです。（医学的には経皮感作と呼びます。）そして経皮感作されている状況で、小麦を摂取すると強いアレルギー反応を起こすことがあります。
　では、もともと小麦に対するアレルギーを持っていない大人が、小麦を食べ続けていると、小麦に対するアレルギーを持つようになることもあるのではないか？と思う方もいるかも知れません。しかしそういうことは、まずないです。なぜでしょうか？
　それは腸管粘膜では、入ってきた無害な食物に対しては、それを無害なものと認識し、全身的な免疫反応を抑制する機能が備わっているためです。それを経口トレランスと呼びます。
　つまり、皮膚と腸管粘膜では、何度も入ってきた食物に対する反応が全く異なり、皮膚ではそれを徐々に敵と認識するようになり、腸管粘膜ではそれを徐々に無害なものと認識するような機能が体が備わっているのです。
　今回の茶のしずく石鹸の製作者はそのことを知らなかったのかもしれません。非常に残念です。

　今週はテレビの取材があり、クリニックにも撮影が入りました。たくさんの患者さまにご協力いただき、本当にありがとうございました。
　痒みについての取材だったのですが、痒みの機序は非常に複雑で、完全には解明しきれていません。さらに私は滑舌が悪く、テレビにも慣れていないため、うまく解説できたか少し不安ではあります。
　もしテレビを見て疑問点などがありましたら、ブログ、メールにコメントを頂ければ丁寧に答えさせていただきます。
　何とぞよろしくお願いいたします。

　医師の過重労働について報道されています。
http://www.toyokeizai.net/business/society/detail/AC
/b77be7afaced8704359c7dae6747c953/
　医師である以上、休日出勤したり、徹夜で働くということがしばしば起こることは仕方ないと思います。私も勤務医時代は、症状が不安定な患者様が入院しているときなどは、休日も毎日出勤していましたし、それを当然のことと思っていました。深夜に呼び出されて、午前まで手術をしていたこともあります。
　皮膚科ですらそうですから、内科や外科、産婦人科などの医師は、はるかに大変です。いつ家に帰ってるのかわからない先生もおられました。
　しかし、それも度を過ぎれば、必ずしも美徳とはなりません。極度の疲労状態では判断力も鈍りますし、医師が倒れてしまうことにもなりかねません。
　勤務医の世界では徹夜の当直の後に手術をしたり、外来を行ったりといったことが常習的に行われています。例え、病院が「当直の翌日は勤務を禁止する」というルールを決めても、多くの医師は翌日も自発的に、もしくは同僚に対する配慮から働き続けます。つまり建前のルールを作ってもあまり意味がないのです。。
　先に述べたように、医師である以上、ある程度それは仕方のないことだと思いますが、それゆえ、より正確に医師の勤務実態を把握しなければなりません。ある程度の過重労働はやむなしと判断して、そのうえで極端に長時間働いている医師がいれば、速やかに発見し、強制的にでも休ませるシステムが現実的なように思われます。